城乡居民基本医疗保险实行州级统筹。州级统筹是指以自治州行政区为统筹单位,建立覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”为基础的城乡居民基本医疗保险制度。

一、统一覆盖范围。城乡居民基本医疗保险制度覆盖除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加城镇职工基本医疗保险,有困难的可参加城乡居民基本医疗保险。

1.具有甘南州户籍的常住城乡居民，包括中小学校、中等职业学校、特殊教育学校在册学生、托幼机构在园幼儿(不含户籍未转已在高校参保的大学生);

2.在甘南的全日制本（专）科、中专在校学生；

3.具有州内户籍的新生儿；

4.在辖区内取得当地居住证，但未在原籍参保的城乡居民（包括新生儿）。

二、统一筹资政策。城乡居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式。

1.缴费方式。城乡居民在居住地乡镇、街道、村委会、社区、学校按照税务部门有关要求办理缴费。

州内大中专学校的学生以学校为单位以身份证参保登记。高中以下学生和婴幼儿在户籍所在地办理参保登记，新生儿在6个月内，凭户口或者出生医学证明到当地社区、村委会办理参保登记。

2.缴费资助。政府对建档立卡贫困人口、低保对象、特困供养人员和孤儿等特殊困难人员，实行缴费资助。

3.缴费时间。城乡居民基本医疗保险缴费实行年预缴制，当年缴费次年享受待遇。当年7月1日至12月31日完成参保缴费，次年1月1日至12月31日享受医疗保险待遇。国家和省上有政策规定延长缴费期限的，按照规定执行。

三、统一保障待遇。城乡居民基本医疗保险参保人员看病就医发生的政策范围内费用,基本医疗保险基金按政策规定予以支付。包括参保居民普通门诊费用、门诊慢特疾病费用、住院就诊所发生的政策范围内医疗费用。

1.普通门诊费用报销。普通门诊每人每年支付限额为100元，参保人员应当在县、乡、社区和村卫生室就近就诊，报销比例统一为80%，年度限额不结转。普通门诊实行零起付线，当日门诊不设限额。

2.门诊慢特病费用报销。门诊慢特病由县市医疗保障部门组织专家确认。门诊慢特病实行按病种付费,在相应病种年度报销限额内，参保人员发生的政策范围内医疗费用按70%比例报销。

3.住院医疗费用的确定

（1）普通住院报销政策。所有参保人员在不同级别的定点医疗机构住院，均设立起付线。省内三级医疗机构起付线2000元，报销比例60%；州内二甲医疗机构起付线600元、报销比例70%；州内二乙医疗机构起付线500元、报销比例75%；州内一级医疗机构起付线200元、报销比例85%。参保患者跨统筹区在二级医疗机构就诊，经参保地备案后执行州内二级医疗机构相应级别标准，直接结算。

参保人员在一个参保年度内多次住院，从第二次住院起，起付标准降低50%，不再依次递减。

（2）普通住院最高支付限额。参保人员政策范围内住院费用年度最高支付限额为10万元。

（4）新生儿报销政策。新生儿父母一方在我州参加了城镇职工或城乡居民基本医疗保险的，自出生之日起，六个月内办理参保登记，并缴纳出生当年和次年个人医疗保险费后，从出生之日起，享受城乡居民基本医疗保险待遇。

新生儿出生后六个月内夭折的，所产生的政策范围内费用，按照政策随父母参保情况予以报销。

（5）意外伤害住院报销政策。参保人员在生产生活中发生的无第三方责任的意外伤害，经村委会、社区、乡镇街道有效证明，救急、见义勇为等公益行为负伤需公安派出所出具证明，纳入城乡居民医疗保险报销范围。因执行救灾、救援、救急等公益行为而负伤的，纳入基本医疗保险报销范围，医保基金按规定支付。

（6）中(藏)医药报销政策。各级定点医疗机构起付标准执行普通住院标准。使用中成药、中药饮片等、利用中(藏)医药适宜技术、中(藏)医诊疗项目、地产中(藏)药材及其验方处方治疗常见病多发病费用，在同级医疗机构政策范围内住院费用报销比例基础上提高5%。

（7）支持分级诊疗政策。未按规定办理转诊，自行越级就医的，州内按照定额标准的50%报销，州外一律按照定额标准的45%报销。

长期在外居住的可在参保地实施登记备案，按照就近、就地、同级医疗机构就诊原则进行就诊。

（8）省内异地就医报销政策。

参保人员未按规定办理备案手续、自行前往异地就医住院产生的费用，由个人全额结算，在参保地报销时，其政策范围内费用一律按照45%比例报销。

参保人员因急诊、急救、危重疾病或外出期间突发性疾病需要及时救治的，可就近住院治疗，在住院后5日内，由患者家属或者监护人向参保地医保经办机构备案，并在就医地直接结算。未备案的，就医住院产生的费用，由个人全额结算，再回参保地将政策范围内医疗费用按照45%比例报销。

（9）跨省异地就医报销政策。参保人员跨省异地就医在参保地经办机构备案或者转诊后，在就医地直接结算。不能结算的，返回参保地报销。具体政策为：三级医疗机构起付线3000元，报销比例60%；二级医疗机构起付线1000元、报销比例70%；一级医疗机构起付线500元、报销比例85%。

未备案或转诊的，就医住院产生的费用，由个人全额结算，返回参保地按照政策范围内费用45%比例报销。

（10）基本医疗保险基金不予支付的规定。参保人员自行在省内外非定点医疗机构就医就诊，住院产生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

（11）建档立卡贫困人口跨省异地就医报销政策。建档立卡贫困人口跨省异地就医，在办理备案转诊手续后，在就异地直接结算，回参保地执行医保扶贫省级财政提高5%优惠政策。

（12）住院床位费报销政策。参保人员在省内外三级、二级、一级医疗机构就医，普通床位费分别按照30元、25元、15元标准报销。重症监护室等特殊病房按照30元报销。省内外执行统一标准。

四、统一基金管理。全州城乡居民基本医疗保险基金实行州级统一管理，基金全部纳入州级财政专户。

参保城乡居民有下列情形之一的，发生的医疗费用城乡居民基本医疗保险基金不予支付：

（1）非定点医疗机构就医以及零售药店购药;

（2）自杀，自残的（精神病除外）；

（3）斗殴、酗酒、吸毒（服毒）等行为所致伤的；

（4）工伤、交通事故、群体性中毒事故、医疗事故等明确由第三方负担的；

（5）出国（境）就医的；

（6）各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍、非功能性整形或矫形等治疗的；

（7）突发性疾病流行和自然灾害等不可抗拒因素造成的大范围急、危、重病人的抢救；

（8）按有关规定不予报销的其他情形。