各县市人民政府，州政府有关部门，省属驻甘南有关单位：

《甘南州进一步深化城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施方案》已经州政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

          甘南藏族自治州人民政府办公室

                     2018年10月23日

甘南州进一步深化城乡居民基本医疗

保险支付方式改革实施方案

为进一步深化我州城乡居民基本医疗保险支付方式改革，强化医保对医疗服务供需双方的引导、制约作用，更好地保障参保人员基本医疗需求、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，根据省政府《甘肃省进一步深化城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施方案》，特制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想

全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照党中央、国务院和省委、省政府决策部署，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，加快推进健康甘南建设，进一步完善医保支付方式，健全医保利益调控机制，激发医疗机构规范医疗服务行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，全面建立分级诊疗模式，促进基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

（二）基本原则

1.保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。

2.建立机制。健全“总额包干、结余留用、超支合理分担”的激励约束机制和医疗费用控制机制，建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制,提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

3.统筹推进。统筹推进医疗、医保、医药改革，加强基本医保、大病保险、医疗救助、商业保险等制度的衔接配套，多措并举，增强政策叠加效应。

4.强化管理。完善定点医疗机构监督管理，建立健全医疗服务评价与监管体系，加强对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约，逐步将医保对医疗机构的监管延伸到医务人员医疗服务行为。

（三）主要目标

通过实施不同级别医疗机构差别化支付政策，促进“病人、基金、医生”三下沉，进一步提高县域内诊疗服务能力。发挥医保基金支付在分级诊疗、家庭医生签约服务、医联体建设等工作中的激励、约束和撬动作用，引导参保人员到基层首诊。全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降。

二、改革的主要内容

（一）实行总额预付管理。为了切实解决定点医疗机构垫付医保报销资金问题，落实健康扶贫相关政策，各县市社保经办机构要建立医保基金总额预付制度。医保经办机构按年将预算额度的60%（含门诊、住院）预付至定点医疗机构，其余的40%作为考核基金，与定点医疗机构考核结果挂钩，按季度清算，年底进行决算。

1.签订定点协议。各县市社保经办机构应当依据《甘肃省城乡居民基本医疗保险定点医疗机构协议管理办法（试行）》，按照上年度实际结算总额（含门诊、住院），与各级定点医疗机构协商确定当年度基金预算总额（含门诊、住院，以此为基数核定季度预算总额），并签订服务协议，明确双方权利、义务及违约责任。

2.60%按年预付。医保经办机构应当于年初2月20日前，依据定点服务协议，将全年预算总额的60%一次性预付至定点医疗机构。60%的预付基金不与定点医疗机构考核挂钩，无需定点医疗机构申请。

3.40%季度清算。定点医疗机构应当于每季度结束后10个工作日内，向社保经办机构提供上季度实际结算相关资料。社保经办机构依据同级医改办复审后的考核结果，与定点医疗机构清算上季度实际发生额度，冲抵60%的预付基金后，千分制考核后根据考核结果拨付剩余基金。

4.年度全面决算。社保经办机构依据季度、年度考核情况，汇总各定点医疗机构结算数据，对年度基金支付情况进行全面决算。

（二）全面深化支付方式改革。2018年，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，完善普通门诊按人次限额付费、慢性特殊疾病门诊按病种限额付费，分级诊疗病种增加到市级150+N、县级260+N、乡级55+N种，推进DRGs付费方式改革、按床日付费和日间手术付费试点工作，逐步减少按项目付费比例。

1.住院按病种付费。省、州、县、乡分级诊疗病种全部实行按病种付费，其中省级医疗机构负责50+n种疑难危重疾病，州级医疗机构负责150+n种常见大病，县级医疗机构负责250+n种常见多发病，乡级医疗机构负责50+n种常见普通病病种的诊治。州、县卫生计生行政部门组织专家委员会评定各定点医疗机构服务能力并签订分级诊疗病种协议，各级定点医疗机构根据医疗服务能力逐年增加分级诊疗病种数量。根据省医改办确定的单病种定额标准（中西医同价），结合医保基金运行情况，各县市按照《甘南州县级医疗机构分级诊疗病种及补偿支付参考标准（修订版）》（见附件）单病种医保支付标准执行。超出定额的费用由定点医疗机构承担，结余留用；参保居民个人承担定额标准内自付费用。

2.普通门诊付费。按照县、乡、村承担的门诊比例（县级10%，乡级40%，村级50%），经过合理测算，确定人均定额标准，实行“按人头付费”。普通门诊应当在县级医院、乡镇卫生院及社区卫生服务中心、符合条件的村卫生室就诊。普通门诊费用补偿实行零起付线，乡、村级单次门诊费用补偿比例统一确定为70%、80%,每人每日累计门诊处方费用分别控制在70元、50元以内，当日门诊补偿封顶额分别为50元、40元，参保城乡居民每年度普通门诊人均补偿为150元，年度不结转。

3.慢性特殊疾病门诊按病种限额付费。对符合规定的门诊慢性特殊疾病，实行分病种确定额度、按比例补偿、年度累计的支付方式进行补偿。门诊慢性特殊疾病补偿政策按《甘肃省医药卫生体制改革领导小组办公室关于印发甘肃省城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种的通知》（甘医改办发〔2017〕8号）和《甘南州2018年城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施方案（试行）》（州医改办发〔2018〕5号）执行。

（三）落实中藏医药补偿政策。州医改办会同人社、财政、卫计等部门，组织藏医药专家制定出台甘南州藏医药诊疗目录和药品目录，发改部门合理测算，完成价格确定工作。鼓励提供和使用适宜的中藏医药服务，县、乡、村定点医疗机构开展针灸、刮痧、推拿、拔火罐等中藏医适宜技术以及使用中藏药饮片所产生的合规费用，实行全额报销。

（四）强化医保对医疗行为的监管。完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。各县市医改办会同人社、卫生计生、财政等部门根据各类医疗机构的功能定位和服务特点，建立科学合理的考核评价体系，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，强化对医务人员的管理。加强药品（耗材）占比、次均费用增长率、不合规医疗费用占比、个人自负比例、县域外转诊率等重点指标控制。全面推行医保智能监控工作，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。

三、配套改革措施

（一）推进分级诊疗管理。一是对符合规定的转诊住院患者可连续计算起付线。上级医疗机构将康复期、病情好转稳定的住院患者转入下级定点医疗机构接受后续治疗的，下级定点医疗机构结算免计起付线。二是对未按分级诊疗管理规定办理转诊手续的，产生的医疗费用由患者本人全额支付后回参保地按规定报销，除50种重大疾病外，在州级医保定点医疗机构就诊的合规医疗费用按分级诊疗病种定额标准的60%报销，在州外三级医保定点医疗机构就诊的按分级诊疗病种定额标准的45%报销。孕产妇、5岁以下儿童、65岁以上老年人等特殊群体，在省级医保定点医疗机构就诊的合规费用按分级诊疗病种定额标准的50%报销，在州级医保定点医疗机构就诊的合规费用按分级诊疗病种标准的65%报销。三是在非定点医疗机构就诊所产生的医疗费用；在定点医疗机构就诊，使用基本医保目录外的药品、诊疗项目及服务设施所产生的费用城乡居民基本医疗保险和大病保险一律不予支付。建档立卡贫困户不合规医疗费用控制在0，超出部分由医疗机构承担。

（二）加大费用不合理增长监控力度。切实加强公立医院医疗费用控制检测和考核机制，医疗费用增长幅度控制在合理范围内，州、县、乡级定点医疗机构自费药品占比不得超过10%、10%、5%。门诊病人次均医药费用、住院病人人均医药费用增幅有所下降。加大不合规医疗费用的监控力度，城乡居民基本医保患者按照分级诊疗管理规定,在定点医疗机构就诊，使用《甘肃省城乡居民基本医疗保险诊疗药品目录》和《甘肃省城乡居民基本医疗保险诊疗项目目录》内的药品、诊疗项目和服务设施所产生的医疗费用。

（三）加强临床路径管理。各县市要将医保支付方式改革与推行临床路径管理相结合，加快推行医疗服务项目技术规范，统一疾病分类编码、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范并加强质量控制，制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，强化按病种付费、按疾病诊断相关分组付费（DRGs）等付费方式改革的工作基础。

（四）实行检验检查结果互认。推进全省范围内同级医院之间医学检查、检验结果互认，同一医院前后几次住院的医学检查、检验结果互认，下级对上级医院的医学检查、检验结果认可等。

（五）开展家庭医生签约服务支付方式改革。各级医保经办部门家庭医生签约服务费用按人头打包支付给签约的医疗卫生机构，初级包25元，中级包50元。发挥医疗卫生机构和签约家庭医生在医保控费中的作用，合理引导双向转诊。探索推进纵向医联体内实行医保总额付费等方式，发挥医保杠杆作用，建立风险共担、利益共享新机制，引导患者合理有序就医。

（六）完善医保支付政策措施。充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策，科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障“临床必需、安全有效、价格合理”的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等项目，不得纳入医保支付范围。

四、修订完善城乡居民基本医保报销政策内容

（一）新生儿参保补偿政策。凡新生儿在其父或其母（含城镇职工）户籍所在地缴纳当年度医疗保险费后，按规定享受居民医保待遇。出生时间错过正常缴费期限的新生儿，自出生之日起6个月内办理参保登记同时缴纳出生当年度参保费用，并按规定缴纳次年度个人医疗保险费的，从出生之日起享受居民医保待遇。因特殊情况，新生儿无法报户的，可凭出生医学证明在当地缴纳当年参保费，享受城乡居民基本医疗保险。

（二）特殊人群补偿政策。建档立卡户、特困供养人员，七十岁以上老人，农村低保一类、二类保障对象，持有一级、二级残疾证的残疾人，在乡享受抚恤定补的各类优抚对象（1-6级残疾军人除外），两女结扎户，独生子女领证户等八类人员，住院补偿实行零起付线，补偿比例在统一补偿标准基础上提高10个百分点。

（三）意外伤害住院补偿政策。对参保城乡居民在生产生活中发生的意外伤害无第三方责任人的，在住院期间患者持乡、镇（街道办）出具的证明材料后，可实行即时结报。乡、镇（街道办）要加强对意外伤害界定工作的核对工作，对证明材料作假，出现套取医保基金的要追究有关人员责任。

（四）非审转院补偿政策。对分级诊疗病种规定以外的普通病种未办理转诊手续的，产生的医疗费用由患者本人全额支付后，回参保地降低10个百分点报销。

（五）住院床位费补偿政策。参保居民基本医疗保险统筹基金支付普通床位费最高标准为20元/床/日。转外就医的床位费最高标准为30元/床/日。床位费实际发生额低于以上标准的，按实际结算。

五、组织实施

（一）加强组织领导。各县市、州直各相关部门要结合实际，统筹推进医保支付方式改革,建立健全相关制度，妥善做好与医改政策的衔接,发挥政策合力。结合城乡居民基本医保州级统筹工作实际，进一步细化政策措施，抓好贯彻落实。

（二）明确部门职责。医改办负责制定并动态调整城乡居民基本医疗保险和大病保险相关政策，监督考核基本医保、大病保险的运行管理。人社部门完善相关的配套政策措施，按时拨付预付资金。财政部门负责做好基金预算管理，加强对医疗保险经办机构执行预算、费用结算的监督。卫生计生部门负责制定和实施临床路径管理，加强基层医疗卫生机构能力建设，全面落实分级诊疗和家庭医生签约服务制度，建立医疗机构效率和费用信息公开机制。发改部门负责加强对医疗机构收费行为的监管，适时规范和调整医疗服务价格，做好按病种收付费政策的衔接。

（三）做好督导评估。各县市、州直各相关部门要建立重点工作跟踪机制和定期督导制度，加强督导检查，及时开展改革效果评估，确保支付方式改革取得成效。

本通知中有与《甘南州城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》和《甘南州2018年城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施方案（试行）》不一致的规定，按照本通知执行。此前已经拨付的基金，可于本通知印发后下一季度或年底时统一清算。

本方案自2018年7月1日起开始执行。