根据州政府《关于印发甘南州整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见的通知》（州政发〔2017〕71号）精神,为整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗（以下分别简称“城镇居民医保”和“新农合”）制度，建立全县统一、城乡一体的城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）制度，深入推进医药卫生体制改革，促进医疗、医药、医保“三医联动”，结合我县实际，制定本实施方案。

一、目标任务

2017年底前整合全县城镇居民医保和新农合制度，建立城乡居民医保制度，逐步实现全县城乡居民医保统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理的“六统一”管理。

二、基本原则

（一）整体划转，注重衔接。规范移交程序，妥善处理制度整合过渡期的有关问题，确保基金安全完整和制度平稳运行。行政管理职能整体划转至县医改办，经办职能整体划转至县人社局。

（二）积极稳妥，有序整合。按照先整合管理职能、再规范政策制度的步骤，加强工作衔接，积极稳妥、协调推进，确保管理和经办队伍不乱、工作有序过渡，确保居民参保缴费和就医报销不受影响。

（三）完善机制、提升效能。坚持管办分开，理顺城乡居民医保管理体制，优化职能和机构设置，提升经办管理服务效能。

三、理顺管理体制

（一）职责划分。全县城乡居民医保相关制度政策由县医改领导小组牵头，县医改办负责，会同县编办、人社、卫计、财政、发改等有关部门共同制定，建立健全统一规范的参保登记、基金筹集、基金管理、基金支出、基金安全、异地转移接续、异地就医结报等制度，逐步建立统一的城乡居民医保信息系统。城乡居民医保政策制定、医疗服务监管、医药医保联动机制建设等由县卫计局负责，城乡居民医保基金管理和业务经办由县人社局负责。

（二）人员划分。按照“编随事走、人随编走”的原则，组建县医疗和医保监管服务中心,为县卫计局下属单位，副科级建制，人员编制3名，核定副科级领导职数1名，编制从县卫计局划转1名、新农合办划转2名（1名副科级编制、1名事业编制），新农合办剩余人员及编制统一划转到县社会事业保险管理中心。县医疗和医保监管服务中心具体负责参与研究医疗技术规范标准，对全县医疗机构评价和巡查工作提供技术指导，协助开展医疗质量控制工作，组织实施医疗机构药品、医疗器械、高值耗材临床合理使用的监测和评价工作；配合建立医保支付与医疗控费协同机制，参与医疗支付政策落实工作。县社会事业保险中心管理中心具体负责承担城乡居民医疗保险、城乡居民大病保险政策的执行落实和经办服务管理；指导参保登记、费用筹集、医保目录执行、定点机构服务协议管理、个人账户管理、基金管理、稽核、待遇核定和支付等经办管理服务工作；建立健全城乡居民医疗保险业务经办流程和信息数据管理制度；城乡居民医疗保险信息化建设和管理，数据资源的统一集中管理；城乡居民医疗保险智能监控工作；城乡居民医疗保险省内和跨省异地就医结算业务经办和管理服务。

（三）管办分开。完善城乡居民医保经办服务体系，创新经办服务模式，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构等社会力量，参与基本医保的经办服务，积极开展管办分开试点。具体方案和时间表由县医改办牵头，会同县人社、卫计、财政等有关部门另行制定。

四、整合基本医保政策

（一）统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险参保人员以外的其他所有城乡居民。城乡居民医保制度建立后，要借助信息化等手段进一步严格参保身份核查，从根本上杜绝重复参保现象，确保参保率稳中有升。

（二）统一筹资政策。坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。完善筹资动态调整机制，根据国家要求、经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况，统一调整城乡居民医保政府补助和缴费标准。县级财政要将城乡居民医保政府补助纳入年度预算安排，并确保及时、足额拨付到位。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。对城乡最低生活保障对象、特困供养人员、建档立卡贫困户参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过城乡医疗救助等渠道予以资助。

（三）统一保障待遇。遵循“就高不就低”和保障适度、收支平衡的原则，科学测算、合理设定城乡居民医保起付标准、报销比例和最高支付限额等保障待遇政策。政策范围内住院费用基金报销比例原则上保持在75%左右，实际报销比例达到60%左右。规范实施门诊统筹制度，对在基层医疗卫生机构发生的符合规定的医疗费用，支付比例原则上不低于50%。积极做好整合前后的政策过渡和衔接，稳定保障水平，均衡城乡保障待遇。

（四）统一医保目录。整合后城乡居民医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务实施范围目录由原来城镇居民医保和新农合目录合并统一，做到有增有减、有控有扩、种类基本齐全、结构总体合理。具体目录按照省州相关规定执行。

（五）统一定点管理。由县医改领导小组牵头，县医改办会同县卫计、人社、财政、发改等有关部门共同研究，制定全县统一城乡居民基本医疗保险定点机构管理办法，强化定点服务协议管理。由社保经办机构按照定点医疗机构和定点药店管理办法协议管理和确定。加快推进医保付费方式改革，建立风险分担和激励约束机制，增强医疗保险费用增长的约束作用，严格控制医疗费用不合理增长。

（六）统一基金管理。将城镇居民医保基金和新农合基金合并，统称为城乡居民医保基金。城乡居民医保基金严格执行《社会保障基金财务制度》，实行“收支两条线”管理。基金收入统一纳入社会保障基金财政专户管理，县人社部门设立统一的支出专户，用于基金的支出核算。结合基金预算管理全面推进付费总额控制，基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全城乡居民医保基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。

县审计局要在整合前完成对城镇居民医保和新农合基金的全面审计，对发现的问题进行全面整改，审计出现基金缺口由县财政解决。

五、提升服务效能

（一）加强县级统筹。按照县级统筹原则，围绕统一待遇政策、基金管理、信息系统和就医结算等重点，做好县级统筹，待条件具备后，逐步推行城乡居民医保基金州级统筹。做好医保关系转移接续和异地就医结算服务。

（二）规范支付政策。总结医保支付方式改革经验和好的做法，统筹推进按人头付费、按病种付费、按床日付费总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，规范城乡居民医保支付政策，提高基金绩效和管理效率。县医改办要根据基金的结余情况和经办机构的意见，适时调整政策。强化城乡居民医保制度与分级诊疗、多点执业、支付方式改革、药品采购、医疗服务监管、医生签约服务等医改政策的衔接，利用医保基金的杠杆作用协同推动医疗、医药领域改革不断深入。具体方案由县医改领导小组牵头，县医改办会同县卫计、人社、财政等相关部门共同制定。

（三）完善信息系统。省城乡居民医保管理信息系统建成之前，依托省卫计委现有的新农合省级平台开展城乡居民医保信息化管理工作，将原城镇居民医保信息数据并入新农合省级平台，向县医改办、人社、卫计等部门开放系统端口，并赋予相应的管理和使用权限。现有农村居民持有的新农合卡和城镇居民社保卡继续使用。省城乡居民医保管理信息系统建成之后，原新农合信息数据全部移交县人社部门，纳入社保信息系统管理。

（四）强化医疗服务监管。完善城乡居民医保服务监管办法，充分运用协议管理，强化对医疗服务的监控作用。做好城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享，承担医保经办的商业保险机构要利用信息化手段，实现医疗服务行为临床路径管理、智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。县医改办会同县卫计、人社部门指导或授权承担医保经办的商业保险机构通过驻点驻院、抽查病历、医疗巡查等多种形式发挥第三方医疗监督作用，规范医疗服务行为。

（五）加强基金监督。由县医改领导小组牵头，县医改办会同县人社、卫计、财政等部门共同研究制定城乡居民医保基金监督管理办法。县医改领导小组牵头成立由县政府部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民、专家等参加的城乡居民医保基金监督委员会，负责对基金的筹集、运行、使用和管理进行监督检查，定期向社会公布基金收支使用情况。县财政、审计部门要按照各自职责，对城乡居民医保基金的收支、管理和运营情况实施监督。

六、保障措施

（一）明确工作进度。各相关部门要充分认识整合城乡居民医保制度的重要意义，在县医改领导小组领导下，组织成立整合城乡居民医保制度工作小组，切实加强城乡居民医保整合工作组织领导和规划部署，健全工作推进和考核评价机制，细化责任分工，确保各项政策措施及时落实到位。2017年12月31日前，出台城乡居民医保制度整合工作实施方案并报州医改办审核，于2018年1月1日起全面实施。

（二）加强经办队伍。各乡镇要设立社会事务保险服务所，在编制内协调解决3—5名专职人员，专职负责辖区内城乡居民养老、医疗等工作。将新农合平台及数据整体移交社会事业保险服务所，负责日常经办工作。

（三）加强部门联动。由县医改领导小组牵头，县医改办会同县人社、卫计部门完善相关政策措施，加强城乡居民医保制度整合前后的衔接；财政部门要完善基金财务会计制度，会同县人社、卫计等相关部门做好基金监管工作；发改部门要将城乡居民医保制度整合纳入国民经济和社会发展规划；编制管理部门要在县医改办职能强化和城乡居民医保经办资源、管理体制整合工作中发挥职能作用；保险监管部门要加强对参与经办服务的商业保险机构的从业资格审查、服务质量和市场行为监管；宣传部门要会同县医改办、人社、卫计部门加强宣传和舆论引导，及时准确解读政策，妥善回应公众关切，合理引导社会预期。