一、城乡居民如何参保缴费？

1、正常缴费期：2021年7月1日—2021年12月31日；

2、延长期缴费：2022年1月1日—2022年3月31日；

3、正常缴费期间缴费的参保人次年待遇享受不受限制；

4、延长期间缴费的参保人除新生儿（90天之内），低保户、五保户、孤儿，脱贫户不受限制；

5、一般户在延长期内缴费的参保人实行当月缴费次月享受以及延长期结束后一般户停止缴费只有新生儿（90天之内），低保户、五保户、孤儿，脱贫户可以继续缴费。

二、符合参保资助的城乡居民有哪些？

1、2022年度享受参保资助的人群：五保户、孤儿、事实无人抚养儿童、农村一二三四类低保、城市全/差额低保、脱贫户、边缘户、脱贫不稳定户、突发严重困难户。

三、参保资助标准是多少？

五保、孤儿、事实无人抚养儿童320元，农村一二类低保户、城市全额低保220元，农村三四类低保、边缘户、突发严重困难户160元，脱贫不稳定户、已脱贫户100元。

四、城乡居民慢性病有多少种、封顶线、报销比例是多少？如何办理慢性病？

共分四类52种。1、分类及补偿封顶如下：1类7种：尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段），再生障碍性贫血，血友病，系统性红癍狼疮肾损害，恶性肿瘤放化疗，白血病，器官移植抗排异治疗；其中尿毒症透析治疗报销年封顶60000 元，其余6种每人年报销封顶线20000元；2类20种：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童），精神分裂症，分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、抑郁症，躁狂症，慢性肾炎并发肾功能不全，重症肌无力，心脏病并发心功能不全，强直性脊柱炎，失代偿期肝硬化，脑瘫、甲状腺功能减退，白癜风，心脏瓣膜置换抗凝治疗，急性心肌梗塞介入治疗术后，股骨头坏死；其中苯丙酮尿症儿童每人年度累计补偿封顶线为14000元，其他疾病每人年度累计补偿封顶线为10000 ；3类18种：高血压病（Ⅱ级及以上），脑出血及脑梗塞恢复期，风湿（类风湿）性关节炎，慢性活动性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗），慢性阻塞性肺气肿及肺心病，糖尿病伴并发症，椎间盘突出，慢性盆腔炎及附件炎，耐药性结核病，癫痫，甲亢，克山病，大骨节病，布鲁氏菌病，支气管哮喘，血小板减少性紫癜，重症帕金森氏病，老年痴呆症，每人报销年累计封顶3000元； 4类7种：黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒，疟疾，普通肺结核，每人报销年累计封顶2000元。2、门诊慢特病报销：（1）门诊慢特病报销不设起付线，补偿费用按70%报销。3、办理程序：凭县级及以上综合医院诊断证明、疾病检查(化验)单或住院病历及2张1寸照片等相关材料由县内县级公立医院评定，确认后办理慢性病证件。4、部分门诊慢特病相关治疗费异地直接结算：（1）将高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、透析、器官移植抗排异治疗（肾移植抗排异治疗、骨髓移植抗排异治疗、心移植抗排异治疗、肝移植抗排异治疗、肺移植抗排异治疗和肝肾移植抗排异治疗）5种门诊慢特病纳入跨省、省内异地直接结算范围。（2）上述5种慢特病在参保地已认证，并按规定办理了异地就医备案手续的人员纳入异地直接结算范围。（3）门诊慢特病异地结算，遵随“就医地目录，参保地政策”原则。

五、门诊慢性病长处方如何报销？

门诊慢性病长处方报销规定，对享受门诊慢性病医保政策的参保患者，经诊治医生评估后可单次开具不超过12周用药量处方，医保基金按规定予以支付；对异地长期居住、60岁以上或行动不便的参保人员，可单次开具不超过20周用药量处方，医保基金按规定予以支付。

六、城乡居民普通门诊如何报销？

城乡居民普通门诊每人每年支付限额为100元，参保人员应当在县、乡、社区和村卫生室就近就诊，单次门诊费用报销比例统一为80%，当年累计未达到限额的，跨年度不结转，普通门诊实行零起付线，当日门诊不设限额。

六、城乡居民住院报销比例、起付线是多少？

1、州内二级医疗机构报销比例为80%，起付线为400元；

2、州内三级医疗机构报销比例为75%，起付线600元；

3、省内二级医疗机构报销比例75%，起付线500元；

4、省内三级医疗机构报销比例为65%，起付线为1500元；

5、省外二级医疗机构报销比例为70%，起付线1000元；

6、省外三级医疗机构报销比例为65%，起付线为2000元。

7、参保居民在一个参保年度内多次住院，从第二次住院起，起付标准降低50%，不再依次递减。

8、对城乡居民异地居住、转诊转院、外出务工、异地就学人员等已办理或新增备案的参保人员，继续按现行政策进行联网直接结算，不降低报销比例。

9、除上述4类备案人员以外，其他参保人员未按规定转诊、无备案自行前往省内外医疗机构就医的，无备案即可实现联网直接结算，降低报销比例，即省内二级、三级医疗机构报销比例降低10个百分点，省外二级、三级医疗机构降低15个百分点。

10、参保人员因特殊情况在省内、省外就医无法直接结算的，返回参保地手工审核结算，待遇政策按医疗机构级别、有无按规定转诊备案手续执行。

八、新生儿住院如何报销？

（1）当年出生的新生儿：监护人应自出生之日起90天（含），按规定为该新生儿办理当年城乡居民基本医疗保险参保登记并缴纳相关费用。参保缴费后，新生儿自出生之日起至当年12月31日享受城乡基本医疗保险待遇；

（2）10月1日至12月31日出生的新生儿，因户籍等问题未能参保缴费，监护人可在新生儿出生之日起90天（含）内为该新生儿办理次年城乡居民基本医疗保险参保登记并缴纳相关费用，并自出生之日起至次年12月31日享受城乡居民基本医疗保险待遇。

九、城乡居民基本医疗保险意外伤害如何报销？

参保城乡居民在生产生活中发生的无第三方责任的意外伤害，经村委会、社区、乡镇街道有效证明，救急、见义勇为等公益行为负伤需公安派出所出具证明，若无法提供以上证明则需填写意外伤害承诺书，纳入城乡居民医疗保险报销范围。因执行救灾、救援、救急等公益行为而负伤的，纳入基本医疗保险报销范围，由医疗机构优先全额结算，医保基金再予以全额支付。

十、什么是“两病”？“两病”如何报销？

高血压、糖尿病（简称“两病”），经二级（或县级）及以上定点医院确诊的“两病”参保患者，纳入“两病”门诊用药专项报销范围，主要由乡镇卫生院负责用药保障。高血压用药年度报销限额为400元左右，糖尿病用药年度报销限额为800元左右，合并高血压和糖尿病用药年度报销限额为1200元左右，“两病”报销比例为50%，不设起付线。

十一、谈判药品保障对象是哪些？

经指定医疗机构责任医师诊断符合谈判药品使用适应症、临床诊疗规范、医保支付相关规定和使用禁忌症的我县基本医疗保险参保患者。

十二、参保患者门诊如何使用谈判药品？

（1）参保患者在门诊使用按常规乙类管理的谈判药品，对属于特殊疾病门诊补助病种用药范围的，且已经申请办理了特殊疾病门诊补助认定的，按特殊疾病门诊补助支付政策执行；对未申请办理特殊疾病门诊补助认定的和不属于特殊疾病门诊补助病种用药范围的，由个人自付。

（2）参保患者在门诊使用“双通道”单独支付管理的谈判药品，单独审批结算。对属于特殊疾病门诊补助病种用药范围的，且已经申请办理了特殊疾病门诊补助认定的，不挤占特殊疾病门诊补助限额，但不得重复享受特殊疾病门诊补助报销政策；对未申请办理特殊疾病门诊补助认定的和不属于特殊疾病门诊补助病种用药范围的，参保人员在特殊疾病门诊及其他相关治疗中使用谈判药品时，不设起付线，按70%比例报销。年度内报销额度上不封顶。

十三、参保患者住院如何使用谈判药品？

本地、异地就医参保患者住院期间使用按常规乙类管理的谈判药品、执行现行的乙类药品结算规定。使用按“双通道”管理和“双通道”单独支付谈判药品管理的不需要医保经办机构单独审批，由个人自付20%后按乙类药品费结算规定与住院费用一并结算。因特殊原因定点医疗机构允许外购谈判药品的，必须单独审批结算，定点医疗机构须单独记录和上传谈判药品费用明细。

十四、参保患者异地就医如何使用谈判药品？

办理了异地就医登记备案的参保人员需门诊使用谈判药品的，按参保地谈判药品使用流程规定办理，按谈判药品政策报销；因特殊原因未及时办理审核备案手续先行使用的患者，符合医保限定支付范围的，可补办备案审核手续后按规定报销。

十五、参保患者如何同时使用2种以上谈判药品？

参保患者经审核使用按“双通道”单独支付管理谈判药品的，原则上一个年度内基本医疗保险只支付1种药品的医疗费用。如需同时使用2种以上药品的，经临床专家评估后方可支付。

十六、谈判药品仿制药医保如何报销？

谈判药品仿制药参照同通用名称的谈判药品管理及支付政策。原则上，谈判药品仿制药价格低于同通用名称谈判药品原研药的，纳入医保基金支付范围；价格高于同通用名称谈判药品原研药的，不纳入医保基金支付范围。

十七、谈判药品医保基金不予支付情形有哪些？

（1）门诊未经审核备案使用此类药品的；

（2）不符合医保限定支付范围而责任医师开具了此类药品的；

（3）不符合医保限定支付范围而参保患者自行购买此类药品的；

（4）参保患者在非定点医药机构购买使用此类药品的；

（5）经责任医生评估病情不需继续使用此类药品但参保患者仍自行购药的；

（6）医保不予支付的其他情形。

十八、参保患者使用谈判药品如何备案？

参保患者出院后或经诊断确需门诊治疗使用国家医保谈判药品“双通道”单独支付管理药品的，经责任医师鉴定，符合条件的填写《甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册》。填写完整后交参保地医保经办机构备案，享受本年度谈判药品医保待遇。如遇部分谈判药品国家谈判期满且续约未成功等医保基金不予支付的情况，备案期自动终止，停止享受该药品报销待遇。

十九、谈判药品备案后如何购药？

经医保经办机构审核备案后，参保患者持社保卡、《甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册》到指定医药机构购药，责任医师核对参保患者身份、真实记录病情、开具处方，并在《甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册》上记录用药时间和剂量。原则上谈判药品一次开药量应控制在30日用量内。

二十、谈判药品按要求购买药品后如何报销？

经备案确认后，参保人员在使用国家谈判药品未达到直接结算前，先由本人垫付后持《甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册》、《甘肃省参保人员按“双通道”管理谈判药品使用情况登记表》、社保卡复印件、定点医药机构开具的有效发票和处方到参保地医保经办机构窗口登记报销。

二十一、参保患者按要求使用谈判药品三个月后如何评估？

对参保患者使用“双通道”管理的药品每三个月进行一次评估，由责任医师及时填写《甘肃省参保人员按“双通道”管理谈判药品评估表》。治疗过程中因病情原因，经责任医师评估需停止用药的，需向医保经办机构报备停用；需更换使用其他谈判药品或停用后经评估需再次使用的，重新申请办理。

二十二、城乡居民单病种有哪些？

城乡居民单病种付费按照省医保局统一安排在县(二级)乡(一级)两级定点医疗机构执行，其中县级医疗机构执行病种250种，乡级医疗机构执行病种50种，同一病种在不同级别医疗机构实行“同病同支付标准”。医保基金按病种定额划拨，最高不能超过病种限额标准，超出部分由医院自行承担，单病种按普通住院执行，受居民统筹基金最高支付限额10万限制。

二十三、大病保险政策

1、大病保险报销享有倾斜政策：对参保的特困人员（孤儿）、低保对象、返贫致贫人口实施大病保险倾斜政策，即对其住院及门诊慢性特殊疾病医疗费用现行基本医保政策报销后，政策范围内个人自付医疗费用实施大病起付线降低50%、分段报销比例提高5个百分点政策。补偿基数0-1万元（含1万元）报销65%；1-2万元（含2万元）报销70%；2-5万元（含5万元）报销75%；上5-10万元（含10万元）报销80%；10万元以报销85%。

二十四、特殊人群医保优惠政策有哪些？

2、住院和门诊慢病享有医疗救助：对参保的特困人员（孤儿）、低保对象、返贫致贫人口享有医疗救助政策，医疗救助门诊和住院救助共用年度救助限额,年度救助限额按照普通疾病年度住院费用最高救助限额4万元、单病种重特大疾病年度住院费用救助限额8万元。按各地原政策执行。在年度救助限额内，对医疗救助对象政策范围内住院及门诊慢性特殊疾病医疗费用经基本医保、大病保险报销后的个人自付部分，实施分类救助。(1)特困人员(孤儿)医疗救助比例为100%;(2)一、 二类低保对象医疗救助比例为75%，三、四类低保对象和返贫致贫人口救助比例为70%;(3)纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测范围的易返贫致贫人口救助比例为60%;(4)对不属于特困人员(孤儿)、低保对象、返贫致贫人口、易返贫致贫人口的脱贫人口，医疗救助比例实行政策渐退，过渡期内逐步转为按规定享受基本医保、大病保险普惠性待遇.其中，2021年7月1日至12月31日医疗救助比例为60%，2022年至2025年医疗救助比例逐年下调。（5）具有多重身份的医疗救助对象，按照就高不就低原则实施救助。    

3、对参保的特困人员（孤儿）、低保对象、返贫致贫人口，在参保地定点医疗机构就医或规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经三重制度支付后政策范围内个人自付医疗费用超过6000元以上部分，按照30%给予二次救助，二次救助不计入年度救助限额。

二十五、城乡居民重大疾病病种及支付标准（单位：万元）

对61种农村重大疾病定点救治医院按照医药费用定额标准，备案后出院时按城乡居民医保基金支付定额标准即时结算，现场直报，不设起伏线，报销比例为政策范围内费用的70%。

二十六、城乡居民基本医疗保险不予报销的情形有哪些？

参保城乡居民有下列情形之一的，发生的医疗费用城乡居民基本医疗保险基金不予支付：1、非定点医疗机构就医以及零售药店购药;2、自杀，自残的（精神病除外）；3、斗殴、酗酒、吸毒（服毒）等行为所致伤的；4、工伤、交通事故、群体性中毒事故、医疗事故等明确由第三方负担的；5、出国（境）就医的；6、各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍、非功能性整形或矫形等治疗的；7、突发性疾病流行和自然灾害等不可抗拒因素造成的大范围急、危、重病人的抢救；8、按有关规定不予报销的其他情形。

二十七、如何查询医保和缴费？

（一）城乡居民正常缴费期： 1、微信小程序城市服务搜索“甘肃社保缴纳”进行缴费；2、微信小程序搜索“甘肃税务社保缴费”进行缴费。

（二）城乡居民特殊缴费期：1、银行柜台或者甘肃税务社保缴费。